"Sie haben eine Voraussetzung." Hier ist, was es wirklich bedeutet - und was Sie tun müssen, um gesund zu bleiben | Prävention

shannon greer

An meinem jährlichen Im letzten Herbst bat ich um Ärger. Ich sagte meinem Arzt, dass ich einen A1C-Test haben wollte, der den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel in den letzten 3 Monaten misst. Es ist einer der Tests, die verwendet werden, um Diabetes sowie Prädiabetes zu diagnostizieren - die erste Ahnung, dass Ihr Körper Glucose nicht richtig verstoffwechseln kann.

Typ 2 Diabetes und Prädiabetes sind in den USA so weit verbreitet, dass 52% von uns einen haben oder die andere, und die meisten wissen es nicht, dass einige Experten, einschließlich derjenigen bei der American Diabetes Association, sagen, dass jeder über 45 Jahre alt sein sollte. Da ich eine Zeit lang auf der anderen Seite von 45 war, fragte ich nach dem A1C, obwohl ich keinen Grund zu der Annahme hatte, dass mit meinem Blutzucker irgendetwas nicht in Ordnung wäre. Meine persönlichen Werte (Gewicht, Diät, Cholesterin, Nüchternblutzucker) waren alle gesund und ich habe keine Familiengeschichte von Diabetes. Das war ein Test, bei dem ich dachte, ich würde Ass. (Möchten Sie die Kontrolle über Ihre Gesundheit zurückgewinnen? Prävention hat intelligente Antworten - erhalten Sie ein KOSTENLOSES Buch, wenn Sie sich heute anmelden.)

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Als die Ergebnisse eine Woche später zurückkamen, lernte ich, wie falsch ich gewesen war: Mein Hämoglobin A1c (HbA1c) lag im Vordiabetesbereich. Die Nachrichten machten mich besorgt - und verwirrt. War mein gesunder Lebensstil nicht so gesund? Was habe ich gemacht (oder nicht getan), das meinen Blutzucker erhöht hat? Und welche Veränderungen musste ich machen, um Typ-2-Diabetes und die unheimlichen Komplikationen, die ich kannte, wie Herzkrankheit, Schlaganfall und Blindheit, zu vermeiden?

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shannon greer

Ich habe mich entschieden, in die Wissenschaft zu graben. Was ich gelernt habe, hat mich überrascht und beruhigt. Erstens führt "pre" nicht immer zu "d". Darüber hinaus sind nicht alle Ärzte der Ansicht, dass diese Vorstufen als gesundheitliche Probleme betrachtet werden sollten, obwohl die Zahl der Personen, denen gesagt wird, Vorbedingungen zu haben - nicht nur Prädiabetes, sondern auch Prähypertension, Präosteoporose und mehr - könnte positive Ergebnisse haben: Lernen, dass Ihr Blutzucker oder Blutdruck hochgeschossen ist, ist eine Sache, aber gesagt zu bekommen, dass Sie Prädiabetes oder Prehypertension haben, könnte der Weckruf sein, den Sie ergreifen müssen, um Maßnahmen zu ergreifen. "Aus meiner Sicht gibt es Ihnen ein Fenster der Gelegenheit, gesündere Entscheidungen in Bereichen wie Ernährung und Bewegung zu treffen", sagt Elena Barengolts, Professorin für Medizin an der Universität von Illinois College of Medicine. Aber einige Experten sagen, es bedeutet auch, dass Menschen als Bedingungen bezeichnet werden, die sie vielleicht nie stören würden. Das kann zu unnötigen Ängsten oder Nebenwirkungen durch die Einnahme nicht benötigter Medikamente führen.

Ein weiterer Nachteil ist, dass wenn man ein Etikett hat, es sehr schwierig sein kann, es loszuwerden, sagt H. Gilbert Welch, Autor von

Less Medicine, Mehr Gesundheit und Professor für Medizin am Dartmouth Institute. "Es ist am besten, eine gesunde Skepsis zu haben, wenn es darum geht, bei Menschen, die sich gut fühlen, Diagnosen zu stellen." Unabhängig davon, wie Sie diesen Trend annehmen, werden Sie in Ihrem Leben mit einer oder mehreren Prädiseasen diagnostiziert. Betrachten Sie dies als Ihren Grund, was es wirklich bedeutet - und was Sie als nächstes tun müssen, um gesund zu bleiben.

1. Prädiabetes

Die American Diabetes Association schätzt, dass 86 Millionen Amerikaner, oder mehr als 1 von 3, Prädiabetes haben. Sie sind gefährdet, wenn Sie über 40 Jahre alt sind, übergewichtig sind, eine Diabeteserkrankung in der Familie haben oder Schwangerschaftsdiabetes hatten, während Sie schwanger waren. Menschen mit bestimmten ethnischen Hintergründen (einschließlich Afroamerikanern, Latinos oder pazifischen Insulanern) gelten ebenfalls als besonders gefährdet, ebenso Frauen mit PCOS, einer hormonellen Störung, die die Fruchtbarkeit beeinträchtigen kann.
"Menschen mit Prädiabetes müssen keine Medikamente nehmen, sagt ein Experte. Tatsächlich fand die größte Präventionsstudie, dass Verbesserungen des Lebensstils das Risiko, an Diabetes zu erkranken, um 58% gesenkt haben."

Es gibt keine allgemein akzeptierte Methode zur Diagnose von Prädiabetes, sagt Ike S. Okosun, Direktor der Abteilung für Epidemiologie und Biostatistik an der Georgia State University School of Public Health. Der A1C-Test wird immer üblicher, da er auf einer einfachen Blutabnahme basiert, die kein Fasten erfordert. Je niedriger Ihr Ergebnis, desto besser: Ein Wert von 5,6% oder darunter ist normal, 5,7 bis 6,4% bedeutet, dass Sie einen Prädiabetes haben, und 6,5% oder mehr weisen auf einen ausgewachsenen Diabetes hin.

Es könnte scheinen, dass Sie einen Prädiabetes haben Als ob man in ein gefährliches Gebiet eindringt, aber die Forschung hat gezeigt, dass bis zu zwei Drittel derjenigen mit Prädiabetes, die Lebensstiländerungen über einen Zeitraum von 5 Jahren durchführen, nicht weiter an Diabetes erkranken. Es ist auch erwähnenswert, dass der A1C-Test überempfindlich sein kann und mehr Menschen als Prädiabetes diagnostizieren würde als andere Screenings (wie ein oraler Glukosetoleranztest).

Das Mitnehmen:

Ignorieren Sie die Ergebnisse des Tests nicht, aber keine Panik, wenn Sie herausfinden, dass Sie "gescheitert" sind - und die Pause-Taste drücken, bevor Sie Medikamente nehmen. "Sie müssen keine Medikamente gegen Prädiabetes nehmen", sagt Barengolts. Die größte bisher durchgeführte Präventionsstudie, das US Diabetes Prevention Program (DPP), stellte fest, dass Verbesserungen des Lebensstils das Risiko, an Diabetes zu erkranken, um 58% senken. MEHR:

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shannon greer

Besprechen Sie mit Ihrem Arzt die Vor- und Nachteile des A1C-Tests. Wie ich festgestellt habe, kann es nach dem Test schwierig sein, sich nicht um die Ergebnisse zu kümmern. Wenn Sie noch nicht getestet wurden, fragen Sie Ihren Arzt, ob Sie wirklich sein müssen (und nehmen Sie das Quiz auf doihaveprediabetes.org, um Ihre Wahrscheinlichkeit einer Prädiabetes zu beurteilen).

Behalten Sie die Waage im Auge.

Sie Sie müssen nicht viel abnehmen: Erfolgreiche Teilnehmer an der DPP verloren 7% ihres Körpergewichts - etwa 11 Pfund, wenn Sie bei 150 anfangen. Wenn Sie Unterstützung benötigen, können Sie sich der YMCA-Version der DPP anschließen (ymca.net / Diabetes-Prävention.

Machen Sie sich ernsthaft über Bewegung.
Menschen in der DPP ausgeübt für 150 Minuten pro Woche. Aktivität hilft, das Gewicht zu halten und verbessert die Insulinsensitivität und erhöht die Fähigkeit des Körpers, Insulin zu verwenden.

Iss mehr Ballaststoffe mehr.
Es ist die Hauptnahrungsquelle für die gesunden Mikroben deines Darms, die nach neuesten Studien deinem Körper helfen können Blutzucker kontrollieren. Das Institut für Medizin empfiehlt mindestens 21 g pro Tag für Frauen und 30 für Männer; die meisten von uns erhalten nur 16. Gute Quellen sind Bohnen, Früchte, Nüsse, Samen, Gemüse und Vollkornprodukte.

Gib Zigaretten auf.
Rauchen wurde mit Insulinresistenz in Verbindung gebracht, und Raucher sind 30 bis 40% mehr wahrscheinlich, Diabetes zu entwickeln, als Nichtraucher sind.

Holen Sie mindestens 7 Stunden Schlaf pro Nacht.
Um mehr zu erreichen, gehen Sie lieber früher ins Bett, als später schlafen: Zu wenig Augenschutz ist ein Risikofaktor für Diabetes Nach einer Studie des Korea University College of Medicine kann es aber auch sein, dass man länger bleibt. Alkohol zu begrenzen, Koffein am Nachmittag auszusortieren und die Elektronik mindestens eine Stunde vor dem Zubettgehen auszuschalten, sind schlaue Wege, um sich zurückzuziehen, so dass Sie leichter abdriften können. (Hier sind 11 Möglichkeiten, heute Nacht besser zu schlafen.)

Fragen Sie Ihren Arzt nach einem Vitamin-D-Bluttest.
Das Sonnenschein-Vitamin kann den Glukosestoffwechsel unterstützen. Ein Niveau von 40 bis 50 g / ml ist ideal, sagt Barengolts. Wenn Sie nicht genug bekommen, kann Ihr Arzt Ihnen empfehlen, täglich Vitamin D einzunehmen.

Aktivieren Sie Ihr braunes Fett.
Diese spezielle Art von Körperfett ist ein Kalorien- und Glukosebrenner. Seine Hauptfunktion besteht darin, Körperwärme zu erzeugen, so dass der beste Weg, um es zu feuern, in einer cool-denken 62 ° bis 64 ° F-Umgebung, sagt George L. King, wissenschaftlicher Leiter des Joslin Diabetes Center und Autor von

Der Diabetes-Reset
Es kann auch helfen, das Thermostat zu Hause auf Mitte 60 zu senken. 2. Präosteoporose (alias niedrige Knochendichte oder Osteopenie) Etwa 54 Millionen Amerikaner ab 50 Jahren haben entweder eine niedrige Knochendichte oder Osteoporose, nach Angaben der National Osteoporosis Foundation, und eine von zwei Frauen über 50 wird eine Fraktur haben zu Osteoporose. Die genaueste Methode zur Messung der Knochendichte ist die duale Röntgen-Absorptiometrie (DXA), eine Art der Bildgebung, bei der bestimmte Bereiche der Wirbelsäule und der Hüftknochen untersucht werden. Bei postmenopausalen Frauen werden die Ergebnisse mit der Knochendichte einer gesunden Frau in ihren 30ern (dem Alter der höchsten Knochenmasse) verglichen, um einen so genannten T-Score zu erzeugen. Ein T-Score zwischen -1 und -2,5 weist auf eine geringe Knochenmasse hin (Osteopenie); ein T-Wert von -2,5 oder niedriger bedeutet Osteoporose.

Viele von uns kennen oder haben Geschichten über gebrechliche Frauen gelesen, die sich eine Hüfte brechen und sich nie vollständig erholen - oder schlimmer noch, an den Komplikationen sterben. Es kann also beängstigend sein, einen Scan zu haben und zu erfahren, dass Ihr T-Wert niedriger als -1 ist. Aber ein leichter Knochenverlust ist sehr häufig und keine Krankheit an und für sich, sagt Joshua J. Fenton, ein Associate Professor für Familien- und Gemeinschaftsmedizin am UC Davis Medical Center.
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Versuchen Sie nicht zu testen. Wenn Ihr Arzt vor dem 65. Lebensjahr einen DXA-Test vorschlägt, empfiehlt Fenton, nach dem Grund zu fragen. Er führte eine Studie an, die ergab, dass bis zu 60% der DXA-Untersuchungen unnötigerweise durchgeführt werden könnten, dh bei Frauen im Alter von 40 bis 64 Jahren ohne Frakturrisikofaktoren wie Hüftfrakturen in der Familiengeschichte oder Untergewicht. Informieren Sie sich über weitere Risikofaktoren bei distinguishedwise.org (siehe "Knochendichtentests").

Überspringen Sie das Rezept.

Ein T-Wert im Präosteoporosebereich ist nicht geeignet, Medikamente einzunehmen. Eine Analyse in der

BMJ
schätzte, dass bis zu 270 Frauen mit Präosteoporose für 3 Jahre für eine von ihnen behandelt werden müssten, um eine einzelne Wirbelfraktur zu vermeiden; Darüber hinaus können diese Medikamente Nebenwirkungen wie Übelkeit und Sodbrennen haben. Um festzustellen, ob Sie wirklich Medikamente benötigen, fragen Sie Ihren Arzt nach FRAX. Dieses von der Weltgesundheitsorganisation entwickelte Werkzeug zur Vorhersage von Frakturrisiko wurde entwickelt, um Personen zu identifizieren, die innerhalb von 10 Jahren ein hohes Risiko haben, einen Knochen zu brechen und von der Einnahme eines Medikaments zur Verlangsamung des Knochenverlusts profitieren. Schritt nach oben Ihre Trainingsroutine. Knochen reagiert auf äußere Belastungen, indem er stärker wird, also versuchen Sie Übungen wie Gehen, Tanzen, Gewichtheben und Langlaufen. Es ist auch schlau, um Ihre Kernkraft und Balance-Fähigkeiten aufzubauen, die entscheidend für die Vermeidung von Stürzen sind. Untersuchungen aus Finnland haben ergeben, dass 95% der Hüftfrakturen durch Fallen verursacht wurden - nicht durch zerbrechliche Knochen. Yoga und Tai Chi können helfen; Hier finden Sie weitere Ideen.

Steigern Sie Ihre Aufnahme von knochenbildenden Lebensmitteln.
Die zwei wichtigsten Nährstoffe für die Knochengesundheit sind Kalzium (1.200 mg täglich, wenn Sie über 50 Jahre alt sind; 1.000 mg, wenn Sie 50 Jahre oder älter sind) jünger) und Vitamin D (600 IE). Reiche Kalziumquellen sind fettarme Milchprodukte, Sardinen (die auch D enthalten), Blattgemüse (Kohl, Kohl), Lachs mit Knochen (ebenfalls reich an D) und angereicherter Orangensaft und Getreide. Es gibt wenig Hinweise darauf, dass Kalziumpräparate mit oder ohne Vitamin D das Risiko von Knochenbrüchen senken, und einige Studien haben diese Pillen mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall in Verbindung gebracht.

Alkohol einschränken und nicht rauchen.
Zu viel Trinken kann den natürlichen Zyklus von Knochenabbau und -aufbau stören. Und Rauchen scheint für deine Knochen genauso schlimm zu sein wie für den Rest deines Körpers: Untersuchungen haben gezeigt, dass Raucher eine niedrigere Knochendichte haben.

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3. Prehypertonie (akute Borderline-Hypertonie) Genauso wie bei Prädiabetes hat ein hoher Prozentsatz amerikanischer Erwachsener (1 von 3 oder 59 Millionen Menschen) Vorhypertension - und die meisten sind sich dessen nicht bewusst. Ein Teil des Grundes, warum so viele als prähypertensiv angesehen werden, ist, dass die gesunden Blutdruck-Cutoff-Punkte niedriger sind als je zuvor: Jede Messung höher als 119/79 mmHg, aber niedriger als 140/90 wird nun als Vorhyperton angesehen.

Populationsstudien deuten darauf hin, dass Menschen mit BP-Werten im prähypertensiven Bereich - insbesondere am oberen Ende - häufig mit Bluthochdruck (140/90 und höher) enden, wenn sie älter werden. Und wenn Ihr Blutdruck im Laufe der Zeit erhöht bleibt, kann es zu Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzversagen und Nierenerkrankungen führen.
"Westliche Gesellschaften zeigen einen stetigen Anstieg des Blutdrucks mit zunehmendem Alter. Aber es ist nicht unvermeidlich", sagt Stephen A. Martin, Associate Professor für Familienmedizin und Community Health an der Medical School der University of Massachusetts

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Überprüfen Sie Ihre Zahlen dreimal.

Ein hoher Wert bedeutet nicht Sie habe ein Problem. White-Coat-Syndrom-Blutdruckspitzen durch Angst in der Arztpraxis-ist nur einer von vielen Faktoren, die Ihre Zahlen beeinflussen können. Um die genaueste Ablesung zu erhalten, sollten Sie innerhalb von 30 Minuten vor einer Blutdruckmessung nicht trainieren, essen, rauchen, Alkohol trinken oder Koffein trinken. Versuchen Sie vor 5 Minuten, ruhig zu sitzen, und halten Sie während des Tests die Füße flach auf dem Boden und den nicht dominanten Arm auf einer Armlehne (so dass die Manschette auf Herzhöhe ist.)
Sie sollten auch auf zwei Messungen bestehen , idealerweise von einer Krankenschwester (die helfen kann, White Coat-Syndrom abzuwenden). Wenn du immer noch denkst, dass die Zahlen zu hoch sind, nimm deinen eigenen Monitor und teste dich ein paar Mal zu Hause; Informieren Sie Ihren Arzt, wenn es eine Diskrepanz zwischen Ihren Werten und den Ergebnissen in Ihrem Büro gibt.

Denken Sie zweimal nach, bevor Sie Medikamente einnehmen.

Wenn Sie nicht ein hohes Risiko für einen Herzinfarkt haben oder bereits einen haben, werden Sie wahrscheinlich nicht Wenn du positive Lebensstilanpassungen machst, brauchst du kein Hypertonikum, sagt Martin.

Überschüssige Pfunde verschütten.
Schon 5 bis 10% deines Gewichts können den Blutdruck um 5 systolische Punkte und 5 diastolische Punkte senken. Gehen Sie für 10 bis 15% kann BP noch weiter fallen. Also, wenn Sie jetzt bei 200 Pfund sind, kann das Erreichen von 190 einen Unterschied machen.

Schneiden Sie das süße Zeug zurück. Zucker (besonders Maissirup mit hohem Fructosegehalt) scheint den Blutdruck zu erhöhen, möglicherweise weil er eine Entzündung verursacht. Die Ernährungsrichtlinien von 2015 empfehlen, dass nicht mehr als 10% Ihrer täglichen Kalorien aus zugesetztem Zucker stammen sollten. Zucker (und seine Entsprechungen, wie Dextrose) können sich an überraschenden Orten verstecken, also überprüfen Sie die Lebensmitteletiketten sorgfältig.
Iss wie die Griechen.

Mittelmeer-Stil kann helfen, deine Zahlen zu reduzieren. Füllen Sie Ihren Teller mit Gemüse und Vollkornprodukten, essen Sie kleinere Mengen magere Proteine ​​wie Fisch und Huhn und wechseln Sie zu gesunden Fetten (enthalten in Pflanzenölen wie Oliven, Saflor und Raps sowie in Avocados, Nüssen und Samen).

Trinke den Alkohol einfach.
Eine Portion Wein oder Spirituosen pro Tag für Frauen (zwei für Männer) scheint der Herzgesundheit zu nützen, aber hör auf, während du vor dir stehst: Drei oder mehr Drinks am Tag auf einem Regelmäßige Erhöhung erhöht den Blutdruck um 5 bis 10 Punkte.

Wenn Sie rauchen, finden Sie einen Weg aufzuhören.
Das Nikotin in Zigaretten erhöht den Blutdruck und macht Ihre Gefäße steifer und weniger flexibel. Nichtraucher? Versuchen Sie, Passivrauchen zu vermeiden, das auch mit Bluthochdruck in Verbindung gebracht wurde.

Bewegen Sie den ganzen Tag über.
Bewegung - praktisch jede Art - hilft auch dabei, den Blutdruck im Zaum zu halten, und lange Workouts sind nicht möglich. t notwendig: Die Aufteilung der Aktivität in 10-Minuten-Stücke scheint am besten zu funktionieren, um den systolischen Druck zu senken, so eine kleine Studie an Menschen mit Vorhypertension im Healthy Lifestyle Research Center der Arizona State University in Phoenix.

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4. Pre-Hautkrebs (aka aktinische Keratose) pv0516_precondish_07.jpg

shannon greer

Ungefähr 1 in 5 Amerikaner werden Hautkrebs entwickeln, so dass es die häufigste Krebsart in den USA ist - und Experten sind sich einig, dass Prävention (in Die Form der Sonnensicherheit) und Früherkennung sind der Schlüssel. Aber einige Hautkrebse werden "gefangen", bevor sie wirklich Krebs sind. Mehr als 58 Millionen Amerikaner haben einen oder mehrere der rauhen, schuppigen Flecken, aktinische Keratosen (AKs) genannt, die von Dermatologen oft als Präkanzerosen bezeichnet werden. Einige Plattenepithelkarzinome (die zweithäufigste Art von Hautkrebs) beginnen als AKs. Aber das bedeutet nicht, dass jeder, der an einer AK leidet, am Krebs stirbt: Untersuchungen haben ergeben, dass etwa 26% dieser Flecken (die auf sonnenexponierten Arealen wie Kopf, Hals und Unterarme auftauchen) von selbst verschwinden . Und nur 16% der AK entwickeln sich zu invasivem Krebs, was bedeutet, dass sie tiefer gegangen sind als die obere Hautschicht.

Selbst Dermatologen geben zu, dass das Bestimmen, welche AKs wirklich lästig sind, ein bisschen ein Ratespiel ist. "Wir können nicht identifizieren, welche zu Plattenepithelkarzinomen werden", sagt Darrell S. Rigel, ein klinischer Professor für Dermatologie am New York University Medical Center. Die Behandlung einer AK könnte also bedeuten, Hautkrebs vorzubeugen - oder eine unnötige Operation und mögliche Narbenbildung.

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Konsultieren Sie den richtigen Arzt. Nicht alle AKs sehen gleich aus: Sie können schuppig, rauh und / oder erhöht sein; sie können rot, braun oder weiß sein; und sie können sich als ein Punkt oder als ein Bereich von krustiger, verfärbter Haut zeigen. Die meisten Internisten haben keine umfassende Erfahrung in der Bewertung von ihnen, so ist es wichtig, einen Termin mit einem Board-zertifizierten Dermatologen zu vereinbaren.

Fragen Sie Ihre Derm, um eine fundierte Vermutung zu machen.
Wie wahrscheinlich ist es, dass Ihr AK wird sich drehen in Krebs? Ihr Arzt kann nicht sicher sagen, aber bestimmte Hinweise können helfen. AKs, die später zu Krebs werden, neigen dazu, dicker zu werden, mit einem Kallus oben und Rötung um sie herum; manchmal werden sie bluten, sagt Rigel. Diese sind im Allgemeinen zu entfernen, in der Regel mit Kryochirurgie (Einfrieren mit flüssigem Stickstoff). Wenn Sie mehrere AK haben, könnte Ihr Arzt eine Creme verschreiben, um sie zu behandeln. (Sie müssen es zu Hause für mehrere Wochen oder Monate anwenden, und es kann Ihre Haut reizen.) Wenn Ihre Flecken weniger besorgniserregend sind, könnte Ihr Arzt in einigen Monaten ein aufmerksames Warten und eine Neubeurteilung empfehlen. In einigen Fällen kann eine Biopsie helfen, Plattenepithelkarzinome auszuschließen.

Regelmäßige Nachuntersuchung.
Unabhängig davon, ob Sie Ihre AKs entfernt haben, sehen Sie sie als Warnung an, dass Sie in der Zukunft Hautkrebs haben könnten. Ein jährlicher Hautcheck ist jetzt das absolute Minimum; Abhängig vom Ausmaß Ihrer Symptome (und anderer Faktoren, wie der Familienanamnese), müssen Sie möglicherweise einen Dermatologen aufsuchen, der zweimal jährlich oder möglicherweise öfter überwacht wird. Sie sollten auch darauf achten, regelmäßige Selbstuntersuchungen durchzuführen - wenn möglich mit Hilfe eines Partners -, um nach verdächtigen Hautveränderungen zu suchen (z. B. blutende, schnell wachsende oder nicht geheilte)

Sei extra versiert.
Sobald du ein AK hast, wirst du wahrscheinlich mehr bekommen. Achten Sie darauf, das ganze Jahr über reichliche Mengen an Sonnencreme mit breitem Spektrum zu tragen, Schutzhütchen und Kleidung zu tragen und Sonneneinstrahlung während der Spitzenstunden des UVB / A (10.00 bis 16.00 Uhr) zu vermeiden.

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